台大和中國附醫加護病房洗腎插錯管路，
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，看似單純的病人安全事件，
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，卻突顯出國內醫院醫師與病人家屬間極度不平等。醫改會副執行長朱顯光說，
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，大部分醫院在面臨重大病安事件時，
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，都不會主動告知家屬，
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，由於資訊專業極度不對等，
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，如果醫院不說，
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，病家根本無從得知醫師、護理師等醫事人員犯了哪些致命疏失，只能歸於病人的命不好、病情危急。全世界均求醫院應該主動通報病安事件，這可說是世界潮流，但在台灣，沒有法令規定，醫院就消極以對，朱顯光說，法令成為最低標準，而醫療院所就像打地鼠遊戲的玩偶，只有冒出頭時，才可能被敲打。 朱顯光強調，現行本醫療法就有相關規定，醫療院所如發生品質管理、安全制度上，出現疏失，應該向主管機關回報，但實行細則中卻沒有強制規定，也就是鼓勵通報，如果沒有通報，也沒關係。對於醫療法修法，朱顯光相當悲觀，認為緩不濟急，甚至依照今年六月通過草案版本，台大發生洗腎接錯管路，也不用通報，因為醫院認定這不算是死亡、重大傷害事件。正因缺乏相關規定，發生病安事件後，醫院沒有通報，也不用負責任，2003年起，醫策會成立病安平台，醫院為了交差了事，只報了一些無關緊要的芝麻小事，例如病人跌倒、吃錯藥等，可信度不高，與實際狀況完全不符。朱顯光說，醫院應該負起病安責任，通報目的不是究責，而是找出問題癥結，讓院內醫事人員不要再犯同樣的錯誤，並獲得病人家屬的諒解。朱顯光強烈呼籲，建議衛福部善用醫院評鑑，相關法規要求醫療院所必須主動通報異常意外事件，只要落實此項規定，在四年之中，只要發生異常意外，卻未即時通報，就應該扣分。此外，衛福部應該建立病患通報系統，病人或家屬遇到問題時，可以主動通報，這會是更重要的線索。國內醫院爆發洗腎機器接管線的重大醫療疏失，病安事件引發各界重視。圖╱本報資料照片 分享 facebook，