運安會發布去年2月5日黑鷹直升機墜機事故報告,
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,指出失事原因為空勤總隊訓練不足。 圖/聯合報系資料照片 分享 facebook 黑鷹墜機報告出爐,
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,與空勤訓練不足有關,
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,的確是我們該承受的錯誤責任。空勤總隊執行救護任務,
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,經常冒險在複雜環境且是低高度、低空速下作業,
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,即如教範上所說的「死亡地帶」飛行,
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,稍失慎判斷錯誤,
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,即易陷入困境,
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,甚至機毀人亡。 從蘭嶼運送病患至本島醫療是件稀鬆平常的任務,去年二月五日當晚氣象狀況並不是很好,沒採用最穩當方式儀飛,或利用跑道長度輔助起飛,以便獲得安全高度;深夜運載病患朝西南方順風起飛沒多久遇亂流、警告燈亮,駕駛員說:沒有問題,繼續執行爬升改平等動作,不到一分鐘直升機飛入海裡。這好比開車遇紅燈不遵守交通規則,自認沒問題就繼續往前行駛肇禍。飛行首以安全為重,本就該避開危險區域及採穩當安全方式起飛,意圖上的偏差,短短時間即肇生致命性的災難。追溯民國一○五年三月空中勤務總隊AS365N3型直升機,在新北市石門貨輪擱淺處,執行油汙探勘人員之載運任務,墜毀於海上。飛安會調查報告尾旋翼齒輪箱超過限期檢驗是事故因素之一,檢查期限到期照常飛行,顯示保養紀律出問題。這兩件事故表面上看起來是簡單的人為疏失,卻造成重大的災難。冰凍三尺非一日之寒,紀律會出差錯,是素養底質不夠扎實,飛安管理自省薄弱,應從政策、管理與執行面深入探討分析,含括內政部對空勤總隊編裝驗證、執行任務能力評鑑與該給予的援助;總隊部的飛、保訓練、飛安政策與平日督考;勤務單位的飛行準備、任務派遣、風險評估、機組座艙資源管理、飛機修護與管制、救生裝備等均應逐一檢討改進。尤重飛行模擬器強化緊急課目、夜間海上搜救與惡劣複雜環境下的訓練,致具本能正確反應,能在「死亡地帶」執行任務,整體素養提升,飛安鎖鏈自然就不易鬆脫。「沒問題就有問題,沒關係就有關係」。整個飛行勤務運作應靠「紀律」來維繫,一切按操作手冊、教範、技令與法規執行,別再讓「沒問題、沒關係」的劣質安全文化生根,小疏忽易釀成大災禍。低空飛行作業是極度危險的任務,遇危急狀況沒有時間去思考做法或當場翻查操作手冊改正;冒險救人首重安全,應先熟悉各課目操作要領、限制範圍與緊急程序,提升飛行素養;真遇事故時,本能反應不容有意圖上的偏差,稍遲疑或疏忽就是災禍降臨,不可不慎。事故總是出在一連串的錯誤,記取血淚教訓,勇敢面對問題改正。兩年會掉二架飛機,屬極嚴重的飛安問題,內政部應藉「國家運輸安全調查委員會」所提檢視訓練計畫與訓練資源之改善建議,協助空勤總隊清除飛行安全盲點,重新打造優質飛安文化,勿再讓人為差錯繼續重蹈覆轍。,