普悠瑪列車日前造成死傷慘重的第八車，
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，面目全非；司機邊開邊修，
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，一路求援，
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，釀成無可挽回的悲劇。 圖／聯合報系資料照片 分享 facebook 普悠瑪事故迄今，
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，台鐵被掀開的一連串謊言，
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，令外界瞠目結舌。從本報獨家曝光的事故通聯紀錄更發現，
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，司機員駕著一列多處故障、動力時有時無的火車，
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，一路求援，四十三分鐘的黃金時間，多次機會都可阻止這起事故，卻一再錯失，終致釀成無可挽回的悲劇。在事故中遽然走了八位親人的董家人，看了通聯紀錄，批評台鐵簡直是「蓄意謀殺」。這是何其憤怒而又何等沉重的控訴！原本指向司機員人為過失的宜蘭地檢署表示，偵查不會只到司機員。台鐵局長下台了，交通部長去留再議，行政院長「非常嚴厲且沉痛」地要求台鐵大體檢。 行政院調查小組下周將提初步報告，公布直接和間接原因。但在官方正式報告出爐之前，可以確定的是，這是一起由系統性問題引發的複合性災難。大家都想問：為何會讓一班滿載乘客卻故障頻仍、司機員手忙腳亂卻孤立無援的列車持續開行，終致爆發這起罹難者家屬悲憤控訴的「蓄意謀殺」事件？翻車事故後，各界將矛頭指向台鐵缺人缺錢，但真只是如此嗎？百年老店，組織龐大，分工細瑣，但早期師徒傳承文化根深柢固，向來重「人」，倚賴經驗判斷，相對不重視制度與科技，無視於大環境早已從蒸汽火車蛻變為十倍速時代。看似專業分工的運、工、機、電各部門，其實可能是自走砲，未能真正聯繫相通，加上管理鬆散，不是沒有規章，就是有規章也沒落實。長期因循渙靡形成的「差不多」文化，更恐是一系列錯誤連鎖效應的事故根源。再以列車自動防護系統（ATP）為例，台鐵在外界逼問下才承認，被視為招牌列車的普悠瑪，竟是唯一未裝設ATP遠端監視系統的車種。當初其他車輛加裝此設備才一千七百多萬，比起動輒數百億的購車金額，根本是小兒科；司機員更爆料，出事前三個月，普悠瑪列車就有三組編組的ATP、主風泵，包括出軌那列在內都有問題，卻疑因待料遲遲無法更換設備。不論這是否立委所指ATP遠端監視系統「不好用、不能用」所致，這些問題跟「缺錢」有什麼關係？司機員求援過程中，台鐵主管群組收到兩封通報簡訊，包括在雙溪站機車動力切斷，計畫在宜蘭站檢修，以及在宜蘭站無法修復，計畫於花蓮站更換編組；外界質疑，台鐵主管明知車輛修不好，竟想撐到花蓮。然而，列車妥善率普遍不佳，在「差不多」的組織文化與僥倖心理下，主管群組類似簡訊每天不知凡幾，從上到下多抱「能撐就撐、能開就開」的心態，不認真當一回事。這種輕忽、散漫、苟且的管理心態，以及不求做好、做到位的組織文化，在災難中暴露無遺。除了內部文化，欠缺外部監督也是台鐵積習難改的關鍵。六月交通部鐵道局成立以前，台鐵事故調查都由內部行車保安委員會負責，形成球員兼裁判，缺乏外部獨立客觀的調查，往往讓事故的檢討與究責流於形式與角力。鐵道局成立後，甚至多次推翻行保會調查結果，不難想像台鐵「自我審查」的可信度。事故發生後，蔡英文要求檢討體制和設施的不足；賴清德也裁示從人、車、路到管理及各個層面大體檢，並成立運輸安全委員會，獨立調查陸海空重大事故。但關鍵仍在台鐵體制如果不改，政府砸下再多錢、增加再多人力，恐怕都無法扭轉情勢，因為源頭在組織文化，而這樣的文化又根源於其體制。台鐵組織再造刻不容緩。要提升台鐵的安全、效率與服務，必須徹底改變組織文化；而要改變台鐵組織文化，必須正視公司化等體制改革選項，並以大魄力貫徹執行。這絕非交通部能獨力完成，需要賴清德與蔡英文敢於面對，勇於解決，不能繼續漠視公眾乘車安全，否則再有下一起不幸事故，就真的是「蓄意謀殺」了！，