中國附醫發生洗腎機錯接自來水醫療疏失後，
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，院方將加護病房自來水出水口接頭由母頭改成公頭，
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，必須先接逆滲透淨水機器，
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，才能再接洗腎機，
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，做為防呆措施，
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，避免錯接自來水。 圖／記者趙容萱翻攝 分享 facebook 國內接連發生兩起重大病人安全事件，繼台大醫院洗腎接錯管事件後，中國醫藥大學附設醫院昨天坦承，該院於二月間也發生類似事件，但並未通報衛生局。衛福部昨天表示，已積極修法要求醫院強制通報，未來也將訂定重大醫療事故標準，要求醫院通報並提出警訊，避免再發生同樣的錯誤。草案送立院 衛福部盼速通過國內專家分析健保住院資料推估，台灣每年重大病人安全事件，包括死亡、重傷害，應在一點八萬件至兩萬件；但事實上，每年衛生局通報醫糾案件僅六百至八百件，顯示通報案件僅冰山一角。以最近發生兩起事件為例，皆未通報衛生局。 衛福部醫事司長石崇良指出， 「醫療事故預防及爭議處理法」草案已將重大醫療事故列入強制通報，目前已送立院，衛福部盼能盡速通過，防堵下一次類似事件。他指出，由於病人安全事件涉醫療風險與醫院形象，目前無法要求強制通報，但各醫院都有內部通報機制，希望各醫院正視病人安全，積極改善。跨科室支援人員 不慎誤接台中市衛生局昨天前往中國附醫稽查洗腎病人接錯水管事件。 圖／台中市衛生局提供 分享 facebook 中國附醫昨天聲明指出，院內神經加護病房今年二月發生一起「移動式逆滲透水處理異常事件」。台中市衛生局昨派員調查，發現神經加護病房二月廿三日晚間六點卅八分，收治一名女性洗腎重症患者，由洗腎室人員跨科室支援，提供移動式洗腎機協助洗腎，加護病房出水口是自來水，使用洗腎機必須外接逆滲透淨水機器，但人員不慎誤接自來水。台中市衛生局科長楊敏慧說，院方事發僅針對病人安全系統做內部通報，並提出檢討報告，另採取防呆設計。衛生局將追查中國附醫是否有行政等疏失，並追蹤這名重症病患健康狀況，同時針對跨科醫護人員再教育，建立標準作業流程。通報目的 不在究責在改善中國醫藥大學附設醫院二月發生的這起事件，與台大醫院五月發生的洗腎接錯管事件，幾乎出現同樣的錯誤情節。石崇良坦承，醫界目前討論，若中國醫藥大學附醫當時通報並提醒其他醫院，也許後續就不會再發生台大或其它醫院接錯管事件。石崇良強調，通報目的不在究責，而是提出問題，力求改善。此次接錯管事件已委託醫策會召集專家學者，針對根本原因分析，該起事件未來不僅會成為各家醫院的教材，也會成為醫院評鑑委員觀察重點。，