洗腎接錯管/犯錯是天性 防錯靠紀律

台大醫院爆發洗腎管路接錯事件。 記者杜建重/攝影 分享 facebook 台大醫院爆發洗腎接錯管路疏失,

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,有腎臟科醫師表示,

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,裝錯洗腎管路不太可能發生,

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,發生在台大,

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,更令人難以置信。難以置信嗎?根據墨菲法則,

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,凡事出紕漏的機率只要大於零,

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,則一定會發生。在職場打滾(打混)多年,

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,明明細心辦理,有的地方還是莫名其妙出錯。怪只怪,藏在細節裡的魔鬼,本領強大愛作怪。 人難免犯錯,只是有的錯誤會要人命,給藥錯誤是眾所熟知例子。為避免出錯,給藥時要求遵照「三讀五對」步驟。但即使給藥做好三讀五對,有時仍不免出錯。故病患領藥時也可利用此法,確保自身安全。有一次住院,發來的晚間藥中,發現有安眠藥和利尿劑,以往沒有,我也沒要求給。於是我問道:「醫師也真幽默,要我好睡覺,又要我多小便。那麼到底要我好睡覺呢?還是要我睡覺時多起來小便呢?」給藥人說:「我去問問。」匆匆跑出去。兩種藥都取消了。若醫師開錯藥,三讀五對未必有用。避免醫療疏失,效果最好的例子,當屬外科開刀時,引用檢查表。航空界很早就懂得用飛行檢查表降低人為疏失。檢查表列出所有操作項目,飛行員按步驟執行,即可免除人為疏失發生。醫界引進檢查表時,起初有些醫師很不以為然,甚至感到被冒犯。但施行後發現成效驚人,有些原本持抗拒的醫師,轉而大力推行。檢查表的功能是把原先複雜的情況,化作例行性程序,使個人難以應付裕如的作業,變得簡單容易,並能杜絕疏忽發生。也能防止有人自以為聰明,想要掌控一切,最後力不從心,造成疏失。犯錯是人的天性,要靠紀律防錯。,

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